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広域認定回収リサイクルサービス申込ページ

■契約者（機器の所有責任者）

住所^※1	郵便番号	〒（ハイフン無しの半角数字で入力してください）
	都道府県
	市町村名
	番地・ビル名など
法人名	会社名^※2
法人名	部署名
契約者^※3	役職
	フリガナ
	お名前
	メールアドレス（契約用）	（電子契約では会社および契約者個人が特定できるメールアドレスが必要ですので、「お名前@会社名」の入ったメールアドレスをご入力願います。）
担当者^※4	フリガナ
	お名前
	メールアドレス（連絡用）
連絡先の電話番号		（ハイフン無しの半角数字で入力してください）
お客様からのご連絡事項

※1　登記簿に登録されている住所をご記入ください。
※2　契約書に記載する会社名をご記入ください。
※3　契約締結権限を有する方をご記入ください。
※4　契約者と異なる場合はご記入ください。
※5　電子契約ができない場合は、別途お問い合わせ窓口にご連絡ください。

※6　回収先の担当者名をご記入ください。

お客様より頂きました情報は、弊社「個人情報の取り扱いについて」に定める利用目的にのみ使用させていただきます。詳しくはこちらよりご覧ください。