ブラザーホーム >> サポート >> 広域認定回収リサイクルサービス申込ページ

広域認定回収リサイクルサービス申込ページ

■契約者(機器の所有責任者)

住所※1 郵便番号 (ハイフン無しの半角数字で入力してください)
都道府県
市町村名
番地・ビル名など
法人名 会社名※2
部署名
契約者※3 役職
フリガナ
お名前
メールアドレス
(契約用)

(契約者の個人メールアドレスをご入力ください)
担当者※4 フリガナ
お名前
メールアドレス
(連絡用)
連絡先の電話番号 (ハイフン無しの半角数字で入力してください)
お客様からのご連絡事項

※1 登記簿に登録されている住所をご記入ください。
※2 契約書に記載する会社名をご記入ください。
※3 契約締結権限を有する方をご記入ください。
※4 契約者と異なる場合はご記入ください。
※5 電子契約ができない場合は、別途お問い合わせ窓口にご連絡ください。


■機器の回収場所  

住所 郵便番号 (ハイフン無しの半角数字で入力してください)
都道府県
市町村名
ビル名など
法人名 会社名
部署名
担当者※6 フリガナ
お名前
連絡先の電話番号 (ハイフン無しの半角数字で入力してください)

※6 回収先の担当者名をご記入ください。


■回収希望機器(申し込めるのは3台までです)

機種名 台数 単価 合計

■個人情報の取り扱いについて

お客様より頂きました情報は、弊社「個人情報の取り扱いについて」に定める利用目的にのみ使用させていただきます。 詳しくはこちらよりご覧ください。